درمانهاي جراحي براي سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی

سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی، بيماري شايعي است.در طي يكسال،  علائم بيمار ممكن است از بين برود . در موارد نادر، علائم بيمار طول كشيده و حملات مكرر آرامش زندگي بيمار را از بين مي برد. در اين موارد درمانهاي جراحي ممكن است لازم باشد. اما قبل از آن بايستي امتحان درمانهاي مانوري با استفاده از مانور Epley يا همان مانور جابجائی رسوبات[1] و مانور سمونت و ورزشهاي Brandt-Daroff انجام شده باشد و اگر اين اقدامات تا یکسال موثر واقع نشود درمان جراحي لازم مي شود. محل درگیر در سرگيجه خوش خيم حمله اي وضعيتي، کریستاي كانال خلفي است كه توسط عصب سینگولار عصب دهي ميشود و بر اساس تئوري رسوبات کانال وجود کریستالهاي كربنات كلسيم در كانال باعث حساس شدن كانال به وضعیت خاصي مي شود.

اگر چه كانال خلفي شايعترين محل درگيري است، اما درصدي از بيماران (17%) كانال عرضی درگير است. لذا اگر درمان با مانورهاي استاندارد مؤثر واقع نشود، بايستي حتماً به فكر انواع فرعی بیماری باشيم.  اگر مانور كانال عرضی نيز موفق نبود،  بايستي مانور كانال فوقانی نيز امتحان شود. استفاده از ويبراتور ماستوئيد در طي مانورهاي درماني ممكن است بر نتايج درمان مؤثر باشد. لذا توصيه مي شود تمامي درمانهاي غير جراحي امتحان شده و بيمار حداقل یکسال پيگيري شود. سپس در مورد عمل جراحي تصمیم گیری شود. قبل از عمل بايستي مشكلات اعمال جراحي و عوارض عمل و نيز مراقبتهاي پس از اعمال جراحي به بيمار توضيح داده شود تا بيمار عوارض و منافع را مقايسه كرده،  براي عمل جراحي تصميم گيري نهايي نمايد. مواردي مشاهده شده كه براي نتيجه مطلوب چندين مانور لازم مي شود و لذا بيمار را از احتمال بهبود بدون جراحي محروم نسازيد. درمانهاي جراحي در بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی نيز متمركز بر روي عصب سينگولار و كانال خلفي است .

الف) قطع عصب سینگولار:

براي اولين بار در سال 1974 توسط Gacek اين عمل توصيف شد . اين عمل بر اساس تئوري رسوبات کوپولا است و در طي اين عمل بطور انتخابی عصب آمپولای كانال خلفي كه درون كانال سينگولار است،  قطع مي شود . ولي باز هم قبل از عمل بايستي حداقل يكسال درمانهاي مانور پيگيري شود .

روش عمل:

دسترسی از طریق کانال گوش است.  ابتدا فلاپ تیمپانومئاتال بلند شده و سپس وارد گوش مياني مي شويم. استخوانی که در اطراف دریچه گرد دید كامل آنرا محدود كرده، برداشته شده تا بطور كامل دریچه در معرض ديد باشد. محل اتصال دریچه گرد درون حفره [2] مشخص شده و دقيقاً قسمت تحتانی آن دريل شود . لبة يك ميلي متري بين غشا دریچه گرد و محلي كه در كف حفره باز كرده ايم بايستي حفظ شود. در عمق 5/1 تا 2 ميلي متري با عصب آمپولای خلفی يا همان عصب سينگولار روبرو ميشويم. در اين موقع با يك هوک آنرا قطع مي كنيم.

آسيب به آمپولا و وستيبول باعث سرگيجة شديد و كاهش شنوايي مي شود. مشكل بودن دسترسي به عصب و سختي پيدا كردن آن و نيز احتمال آسيب شنوايي از معايب عمدة اين عمل است . دید كافي و مهارت در آناتومي گوش مياني و تمرين با تشريح استخوان گیجگاهی باعث رفع مشكلات مهارتي مي شود(شکل 1-16) .

شکل 1-16: روش جراحی قطع عصب سینگولار( به متغییر بودن محل عصب دقت کنید)

ب) بستن كانال نیمدایره ای خلفي:

براي اولين بار اين عمل توسط Parnes توصيف شد . اين عمل بر اساس تئوري کانالولیتیازیس است. بر اساس این تئوری، کریستالهایي منشا گرفته از ماکولاي اوتریکل، درون كانال نیمدایره ای خلفي غوطه ور ميشوند و باعث بروز علائم بيماري سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مي شوند. اگر بتوان مسير حركت اينها را درون كانال متوقف نمود عملاً بر علائم بيماري فائق آمده ايم(شکل 2-16).

شکل 2-16: نمای شماتیک روش عمل جراحی کانال نیمدایره ای خلفی

ابتدا ماستوئيدكتومي كامل انجام داده و سپس براي پيدا كردن برآمدگي كانال خلفي، از برآمدگي كانال عرضي بطرف سخت شامه حفره خلفی مغز حركت مي كنيم . در حد فاصل بين كانال عرضي و سخت شامه حفره خلفی، دريل خود را با سر الماسه شروع و وقتي هالة غشاء كانال (خط آبي يا سياهرنگ) مشخص شد ، دريل را محتاطانه تر ادامه داده و پوشش استخواني روي كانال را به آرامي با وسايل ظريف برداشته بطوريكه به غشاء آسيبي وارد نشود. از طرف ديگر نبايستي ساكشن نيز استفاده شود. با ژلفوم و يا مواد جاذب به آرامي پري لنف را خارج نموده و سپس با استفاده از پريوست يا واکس استخوان مسير كانال را مي بنديم . بايستي هم طرف آمپولار و هم طرف خم مشترک را بست( بايستي دو طرفه مسير مسدود شود) . سپس محلي كه استخوان كانال دريل شده را با تراشه های استخوانی ناشي از ماستوئيدكتومي يا باز هم با واکس استخوانی يا پريوست پوشانده و به عمل خاتمه ميدهيم. بيمار حالت ناپايداري نسبي را ذكر مي كند ولي در طي 48 ساعت قابل ترخیص است. احتمال عوارض طولاني و آسيب شنوايي بسيار ناچيز است(شکل 3-16) .

شکل 3-16: نمای عمل بستن کانال نیمدایره ای خلفی

روش ارجح در درمان جراحي  بیماری سرگیجه خوش خیم حمله ای وضعیتی مقاوم بدرمان، جراحي بستن كانال خلفي است علت این امر این است که تنوع در مورد محل عصب سينگولار بيشتر از محل كانال خلفي است و محدودیت دید در عمل قطع عصب نیز شایع است. نكتة مشترك هر دو روش، عمل جراحي با دقت و بدون آسيب است. بايستي با حوصله اين عمل ها انجام شود چون آسيب شنوايي و آسيب عصب صورتی از عوارض عمل جراحي بدون دقت است .

درمانهاي جراحي در منییر

بيماري منییر يا پرفشاری آندولنف از علل شايع سرگیجه محيطي است كه با علائم چهار گانه خاص خودش يعني: كاهش شنوايي، وزوز گوش، سرگیجه، احساس پری گوش تظاهر مي كند. علت زمينه اي بيماري، اختلال در باز جذب يا افزايش توليد آندولنف با واسطه عفونتهاي ویروسی يا مشكلات ايمونولوژيك است كه باعث پرفشاری آندولنف و آسيب ارگانهاي حساس درون لابيرنت مي شود . در بسياري از بيماران علت زمينه اي پيدا نمي شود و لذا پرفشاری با علت نامشخص نام گرفته مي شود. اما اگر هیدروپس در زمينة بيماريهاي ديگر مثل سیفليس رخ دهد ،لازم است درمان بيماري زمينه اي مد نظر باشد. درمان ارجح براي منییر ، محدوديت نمك و استفاده از داروهاي مهار كنندة سیستم تعادلی گوش در طي حمله و توانبخشی وستیبولار در فواصل حملات است. با هر حمله وضعيت شنوايي بيمار كه افت حسي - عصبي در فركانسهاي پائين است، بتدريج بدتر مي شود و با هر حمله شدت سرگيجه افزايش يافته و طول آن نيز ممكن است افزايش يابد. پيگيري و رابطه صميمانه بيمار و پزشك و اقدامات درمانی توصيه شده براي منییر از اصول درمان است . درمان استانداردي براي منییر وجود ندارد و هر گونه درماني نيز سير افت شنوايي را برطرف نمي كند. ولي از شدت سرگيجه مي كاهد . اگر درمانهاي داروئی مؤثر واقع نشد و علائم بيمار زندگي را براي وي مشكل ساخته است درمانهاي جراحي لازم مي شود. درمانهاي جراحي در منییر بستگي به وضعيت شنوايي بيمار دارد . اگر افت شنوايي بيمار زیاد باشد، درمانهاي تخريبي كه كنترل بهتري بر سرگيجه دارند انتخاب شوند و گرنه بايستي درمانهاي محتاطانه و انتخابی انجام شوند.پيش بيني ها نشان ميدهد كه حدودي 25 % ( 4/1 ) بيماران منییري كانديد عمل جراحي ميشوند . اعمال جراحي براي منییر يا محتاطانه و يا تخريبي است. در اعمال غیر تهاجمی تلاش اين است كه درصدي از سيستم براي عملكرد طبیعی حفظ شود.از اعمال غیر تهاجمی میتوان به عملهايي كه روي ساك آندولنف انجام مي شود و از اعمال جراحي تخريبي به لابيرنتكتومي و قطع عصب وستیبولار اشاره نمود.

الف) جراحي ساك آندولنف :

 براي اولين بار توسط Portmann اين عمل توصيف شد . اين جراحي بر اساس فرضيه اختلال جذب از ساك آندولنف است و تلاش دارد مايع زيادي را تخلیه كند . در اين عمل جريان طولی آندولنف افزايش مي يابد.

 روش جراحي: بدين صورت است كه ابتدا برش پشت گوش داده و سپس ماستوئيدكتومي ساده انجام و آنتروم وسيع باز مي شود . بايستي استخوان چکشی و برآمدگي کانال نیمدایره ای عرضی نمایان شود تا بتوان براحتي بر اساس آنها ساك را پيدا نمود. از فوسا اینکودیس[3] در طول محور كانال عرضی 10 ميلي متر اندازه گيري كرده و سپس از خط گیجگاهی نيز 12 ميلي متر اندازه گيري كرده بطوريكه اين دو زاوية تقريباً 45 درجه داشته باشند سپس سينوس عرضی کاملاً با دریل استخوان روی آن، نمایان شده و در طول ماستوئيد فشرده ميشود سپس استخوان روي مثلث تراتمن[4] برداشته شده و سلولهاي تحت لابیرنت[5] دريل شده و با برداشته شدن استخوانهاي اين ناحيه سخت شامه حفره خلفی مغز نمایان شده و ساك اندولنفی بصورت هاله اي سفيد رنگ نمايان مي شود . براي دید بيشتر بايستي سخت شامه و سينوس عرضی به آرامي و بدون آسيب به پايين فشار داده شوند. سپس وارد ساك شده و خروج ترشحات روشن مشاهده مي شود. جهت بسته نشدن محل باز کردن ساک،  بايستي يك قطعه سايلاستيك به شكل T در داخل منفذی كه ايجاد شده گذاشته و سپس قطعه اي بزرگ از ژلفوم روي آنها قرار داده و حفره ماستوئيد را پوشانده و سپس در سه لايه محل زخم دوخته شود(شکل 4-16).

شکل 4-16: روش جراحی ساک اندولنف

در طي عمل نبايستي به قدام و به كانال خلفی تجاوز نمود. چون آسيب شنوايي و نيز با توجه به مسير عصب هفت ، آسيب صورتی محتمل مي شود . براي پيدا كردن محل ساك استفاده از خط دونالدسون نيز كمك كننده است. خطي كه موازي كانال عرضی كشيده شود . تلاقي آن با برآمدگی كانال خلفی، دقيقاً محل ساك را نشان ميدهد و ساك در زير اين خط قرار گرفته است. ديده شده كه در درصدي از بيماران منییري همزمان كاهش هواگیری ماستوئيدي وجود دارد و لذا دید ساك مشكل تر ميشود . در اينحالت بايستي بصورت وسيع استخوان روي سينوس سيگموئيد و کانال نیمدایره ای عرضی و خلفی برداشته شود و سلولهاي اطراف عصب هفتم دريل شود سپس سينوس و سخت شامه به عقب کشیده شده تا ساك معلوم شود. علاوه بر استفاده از سايلاستيك ميتوان فقط به باز كردن وسيع ساك نيز بسنده كرد. عده اي از شنت استفاده مي كنند ولي هر چه بيشتر دستكاري ساک انجام شود احتمال نشت مایع مغزی نخاعی بيشتر مي شود. ارتباطات عناصر مهم با ساک زیاد است(شکل 5-16).

شکل 5-16: ارتباط نزدیک بین ساک و سینوس سیگموئید

نكتة بسيار مهم ديگري كه بايستي به آن اشاره شود اين است كه اگر ساك را با وجود بررسي كامل پيدا نكرديد تلاش زياد نكنيد چون احتمال آسيب وجود دارد و لذا بسادگي عمل را خاتمه دهيد. عوارض اين عمل شايع است. كاهش شنوايي در دو درصد موارد، نشت مایع مغزی نخاعی و فلج عصب صورتی است و درصد موفقيت آن در كنترل سرگيجة 50 تا 70% است(شکل 6-16).

شکل 6-16: نمای حین عمل جراحی ساک آندولنف

ب) جراحی کوکلئو- ساکولوتومی:

براي اولين بار اين عمل توسط آقاي Schuknecht توصيف شد . عمل جراحي شنت حلزون شنوائی – اندولنفي،  روشي است كه بصورت دائم ارتباط بين فضاي پري لنف و قسمتهايي كه دچار هیدروپس هستند برقرار مي شود . در اين عمل فيستولي در اسپیرال لامینا حلزون شنوائی ايجاد مي شود.

روش عمل : با برش پشت گوش يا از طریق كانال ، فلاپ تیمپانومئاتال بلند شده و وارد گوش مياني مي شويم سپس حفره دريچه گرد مشاهده شده و اگر استخواني دريچه را پوشانده بايستي با دريل برداشته شود. سپس با يك روزن سر کج (3 ميلي متري) از دريچه گرد وارد شده و بطرف دريچه بيضي حرکت مي كنيم. اگر تحت بیحسی موضعی انجام شود،  بيمار صداي شكستن لاميناي اسپيرال را مي شنود.

 اين شكستگي باعث فيستول داخلي پايدار و مداوم در سيستم آندولنفي مي شود(شکل 7-16).

شکل 7-16: نمای شماتیک عمل جراحی کوکلئو- ساکولوتومی

عوارض اين عمل: 25% احتمال بروز کاهش شنوائی حسی عصبی و 10% احتمال كري كامل است. ولي درصد موفقيت آن 70% اما چون آشنايي كاملي در جراحان با آناتومي حلزون شنوائی وجود ندارد ، لذا بسياري ترجيح ميدهند اين عمل را انجام ندهند .

ج) ساکولوتومی:

هدف در اين جراحي برداشتن فشار از سيستم آندولنفي از طريق سوراخي در ساکول است. دسترسی از طریق کانال و با برداشتن فلاپ تيمپانومئاتال است سپس کف دریچه بیضی نمایان شده و سوراخي در آن ايجاد مي شود. از يك پیک تيز استفاده كرده و عمقي بدرون وستيبول برده تا فيستول در ساکول ايجاد شود . سپس از بافت همبندي براي پوشش سوراخ ايجاد شده روي دريچه بيضي استفاده مي شود . بخاطر عوارض كاهش شنوايي و عود سرگيجه و نتايج متناقض در بررسيهاي مختلف، اين عمل جراحي توسط همة جراحان پذيرفته نشده است.

انتخاب مريض براي جراحي سیستم تعادلی:

بيماري كه  با وجود درمان مناسب داروئي و يا درمان غیر تهاجمی جراحي  سرگیجه عود کننده دارد،كانديد جراحي تخريبي است. در اين روش پزشك باقيمانده عملكرد گوش مبتلا را از بین میبرد تا دوره هاي سرگيجه ناتوان كننده را كه ناشي از نوسانات پیام عصبی لابيرنتي به سيستم عصبي مركزي است برطرف كند.

نتيجه موفقيت آميز بستگي به توانايي مريض در كسب تطابق مرکزی ، پس از تخريب يكطرفه عملكرد گوش دارد . لابيرنتكتومي از طريق دسترسی ماستوئيدی يك استاندارد طلايي براي رهايي از سرگيجه هايي با منشاء پاتولوژي گوش داخلي است. چون از دست دادن كامل باقيمانده شنوايي بعد از اين عمل اجتناب ناپذير است، از اين جراحي براي مريضهايي استفاده مي شود كه شنوايي بسيار ضعيفي در گوش مبتلا دارند . درمواقعي كه شنوايي بيمار بايد حفظ شود ، بايد قطع عصب سیستم تعادلی بصورت انتخابي صورت گيرد . هردوي اين روشها براي ازبين بردن كامل مسيرهاي آوران كه از الياف عصبي محيطي سیستم تعادلی مي آيند طراحي شده اند. اگر چه اين روشها در درمان بيماري منییر بكار مي روند، اما در تمامي مشكلات محيطي سیستم تعادلی هم قابل انجام است.

اولين قدم افتراق بيماراني است كه جبران ناكافي دارند از بيماراني كه پاتولوژی ناپایدار لابيرنتي دارند. بدون اينكه بدانيم عامل بيماري چيست، ميتوان ضايعه پایدار را كه جبران ناكافي دارد را از ضايعه ناپايدار تشخيص داد. زیرا در بيماران گروه اول، درمان نوتواني تعادلی و در بيماران گروه دوم درمان جراحي  ضروري است. و اگر اين انتخاب درست صورت نگيرد ، عمل جراحي غير ضروري به بيمار تحميل ميشود. وقتي عمل جراحي انجام شود، راه برگشتي وجود ندارد. اما در توانبخشی وستیبولار روشهاي متعدد درماني در پيش روي ماست و ممكن است درمانهاي جديد داروئي و مانوري جديد نيز به آنها افزوده شود. روشهايي كه به پزشك در تشخيص و افتراق بيماراني كه  عدم جبران بهمراه آسيب سیستم تعادلی پايدار دارند، ازآناني كه پاتولوژي لابيرنتي ناپايدار دارند كمك مي كند شامل موارد ذيل است:

1- تشخيص تظاهرات كليدي در شرح حال درمانگاهي

2- استفاده از تست سیستم تعادلی

3- امتحان درمان و سپس استفاده از يك روش درماني بازتواني سیستم تعادلی

افتراق بر اساس شرح حال بالینی :

شرح حال عصبی-گوشی كامل مهمترين قسمت در ارزيابي تشخيص يك مريض با اختلال در سیستم تعادلی است. اين موضوع در ارزيابي ميزان جبران مريض نيز مصداق دارد . در مواردي ، سرنخهاي واضح درشرح حال نشان دهنده اين است كه مريض ازجبران ناكامل سیستم تعادلی گوش رنج مي برد و مشکل لابيرنتي وي پايدار است.

1- اگر بيمار شرح حال حمله شديدي در ابتدا داشته باشد كه حملات بعدي به همان شدت نباشند، اختلال جبران نشده سیستم تعادلی مطرح ميشود. اين بيمار بخوبي به توانبخشی وستیبولار جواب ميدهد.

2- اگر حملات فعلي به همان شدت حمله اول بوده و يا پيشرونده باشند، اختلال سیستم تعادلی بيمار ناپايدار و پیشرونده تلقي شده و براي اين بيمار درمان جراحي يا داروئی در راستاي مهار لابيرنت لازم به اجراست.

3- اثبات كاهش شنوايي حسي- عصبي پيشرونده يا مواج، از انديكاتورهاي قوي براي ضايعه ناپایدار گوش داخلي است.

افتراق بر اساس تست هاي سیستم تعادلی :

هدف از انجام تست هاي عملكرد بالانس شامل سه هدف بزرگ است: اولين و اساسي ترين هدف مشخص كردن محل ضايعه است. اگر تست درک وضعیت[6] در دسترس باشد. ميتوان توانائي بيمار براي استفاده از اطلاعات ساير سيستمهاي حسي دخيل در تعادل را ارزيابي نمود. و در نهايت هدف سوم ارزيابي ميزان جبران در يك ضايعه سیستم تعادلی است.

نيستاگموس خودبخودي واضح ، نيستاگموس وضعیتی و يا نيستاگموس از نوع ارجحیت سمتی[7]  در الکترونیستاگموگرافی اختلال در جبران فيزيولوژيك رفلكس تعادلی- چشمی را مطرح مي كند. تست چرخشي اطلاعات اضافي را درمورد رفلکس تعادلی- چشمی كه ازطريق الکترونیستاگموگرافی قابل شناسايي نيست، به ما میدهد. نقص در فاز لید[8] يا همان زمان[9] و نيز در گین[10] يا همان دامنه[11] در مورد رفلكس چشمی- تعادلی قويا مطرح كننده ضايعه محيطي است، اما جبران مرکزی را نميتواند معلوم كند. بایاس يا غیر قرینگی پايدار در فاز آرام سرعت چشم در پاسخ به چرخش راست گرد در مقابل چرخش چپ گرد، قويا علامت ضايعه محيطي است كه جبران نشده است.

تست درک وضعیت ديناميك اطلاعات كاركردي اضافي در مورد سیستم تعادلی به ما ميدهد.گاهي اوقات بيماري يافته هاي طبیعی در الكترونيستاگموگرافي دارد اما در تست درک وضعیت مشخص ميشود كه توانائي استفاده از اطلاعات مناطق مختلف را ندارد. پس بايستي از تمامي امكانات براي ارزيابي بيمار استفاده كرد(8-16).

نقش استفاده آزمایشی از توانبخشی وستیبولار  :

حتي با بهترين سابقه باليني و قابليت تست سیستم تعادلی، پزشك گاهی با تشخيص ناقص مواجه ميشود و بيماران را با سرگيجه كاذب درمان مي كند. بعنوان مثال بيمار با ضربهُ سر را مدنظر داشته باشيد كه با علائم خودبخودي و وضعیتی سرگيجه، همراه با اختلال عملكرد هر دو سیستم تعادلی گوش و مرکزی مراجعه مينمايد. در اين بيماران غير ممكن است كه علت ناراحتي و اختلال عملكرد بيمار را متمركز نمود و مثلا براي بيمار جراحي سیستم تعادلی انجام داد. در اينگونه بيماران با مشكلات متعدد بايستي بصورت امتحانی درمان نوتواني انجام شود كه هم جنبه تشخيصي و هم جنبه درماني خواهد داشت. اگر بيمار 4 تا 6 هفته درمان شد و بهبود حاصل نشد ، اختلال جبران نشده مطرح و ممكن است بيمار نياز به جراحي داشته باشد.

شناسايي لابيرنت مبتلا :

اگر نسبت به گوشي كه باعث سرگيجه شده ترديد وجود داشته باشد، جراحي تخريبي ممنوع است . كاهش شنوايي غير قرينه در يك گوش بهترين نشانه طرف بيمار است. كاهش شنوائي پيشرونده و مواج نيز از اهميت بالائي برخوردار است.  

تظاهراتي كه كمتر قابل اعتماد هستند شامل : وزوزگوش، احساس پري گوش، نيستاگموس وضعيتي يا خودبخودي و غير قرينگي در تست صندلي چرخان.

اگر چه نتايج تست سیستم تعادلی و شنوايي در تعيين گوش گرفتار معمولاً قابل اعتماد هستند، بايد از تمام جنبه هاي تظاهرات باليني براي جلوگيري از اشتباهات جدي در تشخيص استفاده شود.

شناسايي پاتولوژي داخل مغزی :

نوروم آكوستيك و ساير ضايعات حفره خلفی مغزی ممكن است با تظاهرات باليني غير قابل افتراق از سندرمهاي سرگيجه كلاسيك ظاهرشوند . لذا يك تصوير برداري راديوگرافي قبل از اقدام به عمل جراحي سیستم تعادلی از هر نوع لازم است انجام شود . MRI  با گادولينیوم تشخيص را تسهيل مي كند و ابزاری قابل اعتماد جهت مشخص كردن تومورها، حتي با سايز كوچك و مراحل اوليه بيماري تخریب عصبی و ضايعات ايسكميك ساقه مغز مناسب است .

يافته هاي اخطار دهنده مرکزی در الکترونیستاگموگرافی شامل نيستاگموس عمودی و اختلالات اكولوموتور و وجود مشكلات ساكاد و پرسوئيت است. عدم امکان مهار نیستاگموس با تطابق  بسيار پر اهميت و علامت بيماري مرکزی است.

روشهاي جراحي تخريبي در درمان سرگيجه

روشهاي مختلفي براي تخريب سیستم تعادلی گوش وجود دارد كه شامل لابيرنتكتومي ، قطع عصب وستیبولار و تخريب شيميايي است . اما بايستي تاكيد شود كه تمامي اين اعمال الكتيو هستند و شرايط ذكر شده  در انتخاب بيمار را بايد لحاظ نمود . اگر گوش طرف مقابل سالم است و گوش مبتلا شنوايي مناسبي ندارد،  جراحي لابيرنتكتومي انتخاب خوبي است اما در وجود شنوايي نسبي، قطع عصب سیستم تعادلی بصورت انتخابي روش ارجح است . توضيح كامل مشكلات ناشي از عمل به بيمار و خانواده وي و شرح عوارض و پيامدهاي عمل باعث مي شود كه بيمار اعمال جراحي تخريبي را با ديد باز قبول كند .

الف) قطع عصب وستیبولار:

براي اولين بار توسط Silverstein در سال 1980 عمل فوق انجام شد. دسترسی هاي خلف لابیرنتی و رتروسيگموئيد توصيف شده اند. روش ديگر انجام اين عمل از طریق حفره میانی مغز است كه توسط Glasscock توصيف شده است. قطع عصب وستیبولار مختص منییر نيست. بلكه در ساير بيماريهاي محیطی، مثل سرگيجه هاي ناشی از تروما و نوريت وستیبولار طولاني مدت بدون جبران مرکزی و نيز در آسيب هاي جراحي كه باعث سرگيجه شده نيز كاربرد دارند. اگر بخواهيم شنوايي را حفظ نكنيم، علاوه بر روشهای فوق، عمل از طریق لابیرنت و نيز روش قطع عصب از راه کوکلئا و وستیبول كاربرد دارند كه همراه قطع عصب سیستم تعادلی باعث تخريب كامل شنوايي نيز خواهند شد.

اگر بيمار قبلاً جراحي آندولنفي ساك انجام داده باشد انجام اين اعمال براي او ممنوع نمي باشد. انجام عمل قطع عصب وستیبولار با دسترسی ميدل فوسا براي افراد بالاي 60 سال توصيه نمي شود. زيرا سخت شامه نازكي داشته و جدا كردن آن از استخوان جمجمه بسيار مشكل است. اگر فرد شنوايي مناسبی نداشته باشد،  يعني آستانه شنوايي او بالاتر از 80 دسي بل باشد و آستانه افتراق گفتار او كمتر از 20% باشد بايستي روشهاي تخريبي شنوايي – سیستم تعادلی استفاده شود .

به مريض توضيح داده شود كه اعمال قطع عصب وستیبولار ممكن است با روشهاي انتخابی هم باعث كري كامل شود و بايد ريسك هاي عمل به بيمار و خانوادة او توضيح داده شود. بعلاوه بايستي گوشزد كرد كه عمل جراحي باعث قطع وزوز و رفع احساس پري گوش نمي شود و اين علائم حتي با جراحي، پايدار خواهند ماند.

1) دسترسی میدل فوسا: صورت بيمار رو به پايين است و پشت گوش 1 تا 5 سانت و از بالا تا 9 سانت تراشيده شده، سپس برش از لبه تحتاني ريشه استخوان گونه شروع و تا بالاي لاله گوش مي رسد سپس با زاويه 30 درجه بطرف قدام (تا 7 سانت) كشيده مي شود.

عضله تمپورالیس را برش داده ( در لبه خلفي و فوقاني) و به قدام می چرخانیم و سپس كرانيوتومي با وسعت 4×3 سانتی متر انجام شده بطوريكه دو سوم آن در حدود قدامي كانال گوش خارجي و پایه آن یک سانت بالاي خط گیجگاهی باشد.

 سپس سخت شامه بلند کرده و با دقت آنرا از برآمدگی قوسی[12] و صفحه مئاتال[13] جدا نموده و در نتيجه ديوارة فوقاني كانال گوش داخلي در معرض ديد قرار مي گيرد. سپس رتراكتور بكار برده تا لوب مياني را به كنار كشيده و محدوده دید جراح بیشتر شود. سپس خط آبی كانال فوقانی را پیدا کرده و با مونيتور عصب هفت، گانگليون زانويي محلش مشخص مي شود و وقتي اين لندماركها مشخص شد،  بايستي سقف كانال گوشی داخلي دريل شده و برداشته شود و با معلوم شدن فوندوس، قطع عصب  تعادلی فوقانی مقدور ميشود(شکل 9- 16)

شکل 9-16: روش جراحی عصب وستیبولار از راه حفره میانی مغز

2) دسترسی خلف لابیرنتی[14]: در اين روش پس از برش و بلند كردن فلاپ U شكل كه شامل پوست ، عضله و پريوست است بايستي ماستوئيدكتومي كامل انجام شود و سپس سينوس سيگموئيد با برداشتن استخوان روی آن، كامل در معرض دید قرار گرفته، ساختمانهاي مهم مثل عصب صورتی و كانال نيم دايره اي خلفي و ديواره كانال خلفی حفظ و سپس سخت شامه حفره خلفی معلوم میشود. سخت شامه در قدام سينوس سيگموئيد را برش داده و فلاپ قدامي در اطراف ساك آندولنفي ايجاد مي كينم. سپس درن پن روز روي مخچه گذاشته و آرام آنرا به عقب میکشیم و سپس با يك وسيلة غیر تیز آراكنوئيد باز شود تا مایع مغزی نخاعی خالي شود.

در اين مرحله ميكروسكوپ استفاده شده و عصب تعادلی قطع مي شود . سخت شامه با سيلك 4 صفر دوخته و فاشياي بزرگ گیجگاهی روي آن گذاشته و حفره با چربي پر شود و سپس پوست بسته شود(شکل 10-16).

شکل 10-16: روش جراحی قطع عصب وستیبولار از روش جراحی خلف لابیرنت

 مونتيورینگ عصب ها، افتراق عصب هفتم را از سایر اعصاب ممکن میسازد. درصد موفقيت اين عمل 88% وحفظ شنوايي كامل در اين روش 60% است . چون در اين عمل 10% احتمال نشت مایع مغزی نخاعی وجود دارد، لذا با دسترسی خلف سیگموئیدی جايگزين شده است زيرا امكان بستن مطمئن تر سخت شامه را فراهم مي آورد.

3) دسترسی خلف سیگموئیدی براي قطع عصب وستیبولار :

در اين روش ابتدا كرانيوتومي حفره خلفی ( 3 سانتي متر) بلافاصله در خلف سينوس عرضی ايجاد شده، سپس سخت شامه باز شده (برش U شكل با پاية خلفي) مایع مغزی نخاعی آزاد شده و مخچه به عقب کشیده و عصب هفت و هشت و کانال گوش داخلی در معرض دید قرار میگیرد. استخوان روي کانال گوش داخلی دريل شده تا به كانال سينگولار برسيم. سپس سخت شامه كانال داخلي گوش باز شده، عصب فوقانی تعادلی و سينگولار قطع ميشوند ولي عصب تحتانی بدليل ارتباط تنگاتنگي كه با عصب حلزون شنوائی دارد حفظ ميشود (مانند دسترسی ميدل فوسا).  عصب تحتانی به ساکول مي رود و عدم قطع آن مشكل خاصي ايجاد نمي كند. ولي قطع آن ريسك آسيب شنوايي دارد . سپس استخوان دريل شده با واکس استخوانی پوشانده سپس سخت شامه بسته و نيازي به چربي براي پر كردن حفره نيست . درصد موفقيت اين روش 90% است و حفظ شنوايي كامل 70% . عارضة اصلي اين عمل سردرد است كه احتمالاً مربوط به استخوان دریل شده است كه باعث التهاب آراكنوئيد مي شود.

از مخلوط دسترسی خلف سيگموئيد – خلف لابيرنت نيز مي توان براي قطع عصب استفاده نمود. كه در اينحالت کشیدن مخچه لازم نيست و دريل کانال گوش داخلی نيز لازم نمي شود. لذا عارضه سردرد نيز رخ نمي دهد . در اين روش جراحی مخلوط،  درصد موفقيت 85% است . در روشهاي ذكر شده بايستي بيمار 48 تا 72 ساعت پانسمان داشته باشد و آنرا باز نكنيم مگر اينكه با واسطه خون يا مایع مغزی نخاعی کاملاً خيس شده باشد. تمامي بيماران پس از اعمال جراحي قطع عصب سیستم تعادلی بايستي تحت درمانهاي توانبخشی وستیبولار قرار گيرند . در ميان روشهای ذكر شده، دسترسی ميدل فوسا كمترین استفاده و دسترسی خلف لابیرنت بيشترين استفاده را دارد.

ب) لابیرنتکتومی:

در عمل لابيرنتكتومي تمامي لابيرنت غشایی مربوط به سیستم تعادلی گوش شامل كانالهاي نيم دايره اي و ارگانهای اتوليتی برداشته مي شوند. اگر با دسترسی ماستوئيد، اين عمل انجام شود دسترسي وسيعتر و نتايج درماني قابل اعتماد خواهد بود. در لابيرنتكتومي بايستي بشدت مراقب عصب صورتی بود. انجام اين عمل وابستگي زيادي به آشنايي جراح به آناتومي تمپورال دارد . اين عمل جزء اعمال تخريبي سیستم تعادلی است كه در آن شنوايي بيمار حفظ نمي شود. چون تخريب ساختمان وستيبول ايجاد مي شود لذا امكان درمانهاي ترميمي شنوايي نيز از بين ميرود. بخاطر اينكه حتي در كساني كه كاهش شنوايي مختصري هم دارند،  استفاده از کاشت حلزون شنوائی بهبود شنوايي را محتمل ميسازد و از آنجائيكه لابيرنتكتومي اين امكان را از بيمار مي گيرد،  لذا اين عمل محدود به كساني است كه افت شنوائی حسی عصبی بسیار شدید ( پروفوند ) دارند و علائم سیستم تعادلی آنها دائم يا عود كننده است.

جراحی بر روی لابیرنت با دو دسترسی کانال و ماستوئید  مقدور است.

1- تخریب لابیرنت از طریق کانال[15]:

 نام ديگر اين جراحي لابيرنتكتومي از طريق دريچه بیضی است. براي اولين بار اين عمل در سال 1957 توسط Schuknecht  توصيف شده است. در اين روش فلاپ تیمپانومئاتال  بلند شده، گوش مياني در معرض دید قرار گرفته، استخوان رکابی برداشته ميشود و در نتيجه وستيبول باز مي شود.  ساکول واوتریکل در عمق مشخص شده و تخريب ميشوند. سپس با يك روزن سر کج آمپولاي كانال عرضی و قدامي تخريب شده و در مرحله بعد، استخوان حد فاصل دريچه گرد و دريچه بيضي برداشته شده و محتویات وستيبول با يك ساكشن 20 کشیده شده و چون دسترسي به تمام غشاء سیستم تعادلی ممكن نيست لذا وستيبول را با ژلفوم آغشته به جنتامايسين پر مي كنيم.

اين روش بخصوص براي افراد مسن و كساني كه بيهوشي عمومي برايشان خطرناك است قابل استفاده تر است(شکل 11-16).

شکل 11-16: روش جراحی تخریب لابیرنت از راه کانال گوش

2) تخریب لابیرنت از طریق ماستوئید:

 در اين عمل برداشت غشاء سیستم تعادلی بطور كامل مقدور است. براي انجام آن ابتدا برش پشت گوش داده وماستوئيدكتومي ساده نموده و سپس كانالهاي نيم دايره اي را يك به يك پيدا كرده و کانال استخوانی هر کدام را تا طرفی که داراي آمپولا است دنبال می کنیم، در نهايت وستيبول بطور وسيع معلوم شده و لذا براحتي مي توان اپیتلیوم عصبی ساکول و اوتریکل را بطور کامل، تحت ديد مستقيم برداشت.

در ابتدا برآمدگي كانال عرضی در ناحية آنتروم نمایان مي شود و شاخصی خواهد بود براي حفظ قسمت تيمپانيك عصب صورتی،  بايد جهت دريل را طوري تنظيم كرد كه بدور از عصب چرخش داشته باشد. زيرا در جراح راست دست اگر دريل در جهت عقربه هاي ساعت بگردد احتمال آسيب عصب صورتی در گوش راست زياد است.

بايستي لبه استخواني بين کانال عرضی و عصب هفتم حفظ شود. سپس كانال عرضی دريل شده و وقتي لومن آن باز شد بطرف خلف دريل را ادامه ميدهيم (طرف غير آمپولاي كانال) در اين موقع برآمدگي كانال عرضی معلوم مي شود که بصورت خط آبی است. سپس ادامة كانال خلفي را تا قوس مشترک[16] دنبال كرده تا به كانال قدامی برسيم سپس آنرا هم تا انتهاي آمپولایی ادامه ميدهيم.

حفره اي كه ايجاد كرده ايم به آرامي عريض و عميق كرده و قدم به قدم جلو ميرويم. در عمق حفره ممكن است به خونريزي شريان تحت قوسی[17] برسيم، نبايستي از آن ترسيد و به دريل كانال فوقانی ادامه داده تا به آمپولاي كانال برسيد. كه در مجاورت آمپولاي كانال عرضی است كه هر دو باز مي شوند . بايستي مسير عصب هفت با سر مته هاي دياموند و با تراش بسیار سطحی[18] مشخص شود تا در طي عمل به آن آسيب وارد نشود(شکل 12-16).

شکل 12-16: روش جراحی لابیرنتکتومی استاندارد

پس از عمل بيمار تا 2 ماه عدم پايداري دارد و پس از آن جبران مرکزی،  علائم بيمار را بر طرف مي كند. اين مشكل بطور كامل 12 تا 18 ماه پس از عمل کاملاً بر طرف ميشود. تنها عارضة اصلي اين عمل آسيب عصب صورتی است كه در دستان ماهر نادر است . چون سخت شامه باز نمي شود و به کانال گوش داخلی دست اندازي نمي شود، لذا احتمال نشت مایع مغزی نخاعی و نيز مننژيت بعيد است .

ساير روشهاي جراحي سیستم تعادلی گوش

1- تخريب لابيرنت با اولتراسونوگرافي:

 تاثير امواج سونوگرافي بر روي لابيرنت کاملاً مشخص نشده است.  ولي ظاهراً باعث بروز گرما در لابيرنت و لذا تخريب آن ميشود.  با استفاده از پروپ هاي مخصوص و كوچك از راه گوش مياني يا ماستوئيد اينكار انجام مي شود. ميتوان خط آبی كانال عرضی را در طي ماستوئيدكتومي مشخص نمود و پروپ را بر روي آن بكار برد. در عمل جراحی از طریق گوش مياني نيز ميتوان با استفاده از پروپ بر روي دريچة گرد، اقدام به تخريب لابيرنت نمود. اگر تحت بیحسی موضعی انجام شود، ميتوان رادياسيون را تا موقعي كه نيستاگموس برطرف شود ادامه داد .

2) جراحی با کرایو[19] :

با استفاده از پروپ هاي ظريف، ميتوان با عمل ماستوئيدكتومي ، بر روي كانال عرضی يا از طريق گوش مياني بر روي دريچه گرد ، فريز را انجام داد تا لابيرنت غشایی تخريب شود ولي چون شیوع آسيب عصب صورتی بالاست لذا این عمل منسوخ شده است.

3) تزريق جنتامايسين :

 با استفاده از سوزن هاي مخصوص و بلند ميتوان جنتامايسين را درون گوش مياني و يا بطور مستقيم بدرون دریچه گرد تزريق نمود . اين عمل با اثرات سمیت وستيبولی كه در جنتامايسين وجود دارد باعث تخريب لابيرنت غشايي مي شود. شنوايي در اين عمل بطور مناسبي حفظ مي شود .

عمل جراحي براي نشت پری لنف

نشت پري لنف از دريچة گرد، بيضي يا ساير قسمتهاي گوش داخلي بدرون گوش مياني باعث علائم سرگيجه و كاهش شنوايي ميشود ولي تشخيص و درمان آن از مشكلات تخصص گوش و حلق و بيني است .

علل بروز نشت پری لنف عبارتست از : تروماي سر، تروماي نفوذي گوش مياني، جراحي گوش مياني،  آسیب تغییر فشار ناگهانی ، استاپدكتومي و يا گاهي بصورت خوبخودي نیز رخ ميدهد. بسياري از جراحان بر اين باورند كه نشت پری لنف بطور خودبخودي در طي دو تا سه روز استراحت و حفظ وضعيت نيمه نشسته بر طرف مي شود. اگر علائم باز هم در زمينه علل ذكر شده پايدار بماند بايستي جستجوی گوش مياني انجام شود . در ساير بيماران بايستي توانبخشی وستیبولار در ابتدا انجام شود . در بيماري كه بدرمانهاي غیر تهاجمی جواب ندهد، جستجوی گوش میانی الزام درمانی دارد. اگر ممكن باشد بايستي تحت بیحسی موضعی عمل جراحي انجام شود و فلاپ تيمپانومئاتال بلند شده و گوش مياني معلوم شود. سپس آنقدر كانال گوش خارجي تراشيده شود تا دريچه بیضی كامل ديده شود . سپس ناحية نیش دريچة گرد ساكشن شود. اگر تجمع مايع رخ داد علائم احتمالی براي فيستول است (قطعي نيست) . هر گونه فيشر يا شكستگي بايستي بررسي شده و در صورت نياز، مخاط روي آنرا برداشته تا ديد كامل شود. به ناحية جلو دريچه بيضي و پائين دريچه گرد توجه وافر شود. اگر جستجو منفي بود قطعه ای از فاشیا روي دريچه گرد گذاشته شود.